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网友诉求:医保

来源: 政风热线   作者:郭荣栾  2018-03-09
江苏省邳州市新安庄人。在2017年3月份查出直肠恶性肿瘤,在徐州市中心医院手术并化疗后,需要继续服用一种叫“替吉奥胶囊”的抗癌药,在江苏邳州市医疗保险基金管理中心开具相关证明后,分别于2017年10月,和2017年11月两次在指定医保医院购买药品,发票金额分别为5500元和11000元,每次购药后都将需要手续通过当地机构“宿羊山镇新型农村医疗管理办公室”递交给《邳州医疗保险基金管理中心》,但报销款迟迟未能下来,在多次催促下直等到2018年1月26日被告知不能报销,并要自费购买。多次反映无果,邳州医疗保险管理中心前台和其分管领导(杨主任0516-86242880)均说不予报销,说该药不在医保范围内,对我们提出的:不能报销为何还要开具相关报销凭证?为何购药前接受咨询时均说能报销等质疑时,该机构办事人员和杨主任均以当时系统升级和机构调整为由,坚持拒接给予报销!目前关系到本人母亲近万元医药费无果,前期手术、化疗等十多万治疗费都是通过亲戚东拼西凑的,一万元对一个农村家庭来说也不是小数目!我对此事有两个质疑:一,如果不能报销邳州医疗保险基金管理中心为何要开具《特定项目审批单》。二,我们前后分两次购药如果不能报销为何不及早告知,第一次和第二次买药时隔一个多月。

徐州市邳州市人社局回复:

经核实,郭荣銮,身份证号:320325195111065546,2017年参加了我市原新型农村合作医疗,于2017年10月10日在原新农合窗口办理了门特审批手续。郭荣銮参加2017年原新农合,应该适用2017年报销政策,按照2017年原新农合政策规定,郭荣銮两次购买的替吉奥属于新农合目录外药品,不能报销。但替吉奥属于2018年城乡居民医保的目录内药品,郭荣銮已参加2018年城乡居民医保,使用替吉奥可以按规定予以报销。 年初以来,咨询电话为“13913972002”的倪先生,通过电话咨询、现场询问等方式,多次咨询医保中心,并多次投诉医保中心关于其岳母郭荣銮报销事宜,医保中心均予调查并耐心回复。关于其反映的三个问题,医保中心均多次给予解释: 1、经核实,郭荣銮亲属于2017年10月10日,在窗口办理门特待遇审批业务,当时工作人员使用的仍旧是原新农合业务经办系统,在该系统中替吉奥药物为自费药品,不在报销范围之内,故工作人员不可能查询到该药品为报销范围内药品。 2、根据规定,原新农合参合人员在成功申请门诊特定项目病种待遇后,符合原新农合药品目录范围内的药品可按规定予以报销,不在报销范围内的药品,基金不予支付。门特待遇审批是根据各门特病种准入标准来鉴定审批的,所有门特病种准入标准中均与药品目录库无关。 3、2017年原农合零星手工报销业务由各镇卫生院承办,相关报销材料按月定期报医保中心审核,经审核后,再返还卫生院。医保中心在首次接到由宿羊山卫生院交来的郭荣銮报销材料中,经审核,替吉奥为自费药品,不在报销范围之内,用铅笔标注在发票上批注替吉奥药物为自费药品后,予以退回。 相关事项已多次向问题反映人说明,我局工作人员也当面向其进行了详细的解释和说明。 

网友回复:

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受理信息:

信件编号:201803090012受理部门:徐州市邳州市人社局
办结时间:2018-03-26处理状态:已办结

办理跟踪:

2018-03-19 15:49:50 中国江苏网政风热线栏目组已转办
2018-03-19 16:36:58 徐州市邳州市纪检委已转办
2018-03-26 15:49:14 徐州市邳州市人社局申请办结
2018-03-26 17:14:49 徐州市邳州市纪检委已通过